Боль в нижней части позвоночника диагноз

Многим людям знаком такой симптом, как «болит низ спины». Обычно дискомфорт связывают с различными заболеваниями позвоночника, но на практике часто выясняется, что причина в другом. Нередко боль в нижней части спины возникает у женщин к концу беременности, так как позвоночный столб испытывает большую нагрузку, чем обычно.

Причиной также могут быть различные заболевания во внутренних органах, дегенеративно-дистрофические изменения в костно-хрящевом аппарате нижней части спины и т. д. Малоактивный образ жизни, интенсивные условия труда, профессиональный спорт, ожирение – все это может спровоцировать боль в нижней части позвоночника.

Боли внизу спины врачи называют термином «люмбалгия». Это распространенное явление, которое характеризуется внезапным появлением и исчезновением болевого синдрома. Некоторые пациенты проходят непродолжительный курс лечения и больше не испытывают дискомфорта, другим приходится лечиться месяцы и даже годы. Чтобы установить точную причину болей в нижней части спины, нужно пройти обследование сначала у терапевта, а далее по его направлению – у узких специалистов.

Чаще всего боль внизу спины является симптомом различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Часто неприятные ощущения беспокоят людей, которые много времени проводят за компьютером, в авто, занимаются тяжелым физическим трудом, перенагружают себя в спортзале. В группу риска входят беременные или недавно рожавшие женщины.

Заболевания, сопровождающиеся болями в нижней части спины

Боль в спине внизу может указывать на такие болезни, как остеохондроз или спондилоартроз. Это т. н. первичные причины болей, связанные с функциональными и морфологическими изменениями позвоночника.

Среди вторичных причин боли в пояснице выделяют:

  • опухолевые процессы в позвонках, спинном мозге;
  • травмы позвонков;
  • инфекционный процесс в межпозвонковых дисках и позвонках;
  • обменные нарушения в костях (остеопороз, остеомаляция);
  • воспалительные заболевания неинфекционной этиологии (ревматоидный артрит, спондилит);
  • острые нарушения гемодинамики (например, при инсультах);
  • заболевания, связанные с нарушением роста;
  • желудочно-кишечные болезни (атипичное течение острого аппендицита, кишечная непроходимость);
  • болезни почек (при мочекаменной болезни боль сзади односторонняя, чаще с правой стороны);
  • заболевания органов малого таза.

Таким образом, причина болезненности не всегда кроется в поражениях опорно-двигательного аппарата. Если боль вызвана нарушением функции внутренних органов, то она имеет иррадиирущий характер. Кроме того, у мужчин болит спина внизу позвоночника при хроническом простатите, раке предстательной железы, хотя этот симптом не всегда обязателен.

Боли могут появляться после длительной ходьбы, что наводит на мысль о стенозе позвоночного канала. Болезнь проявляет себя в виде синдрома перемежающейся хромоты. Человек, помимо этого, жалуется на судороги и боли в мышцах при ходьбе. У лиц пожилого возраста развивается такое состояние, как ревматическая полимиалгия. Сначала возникают умеренные боли, затем чувство скованности в руках или ногах.

Наиболее частая причина болей ниже поясницы, в правом боку, с левой стороны или по центру, является остеохондроз. Инструментальные методы исследования позволяют при этом выявить различные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночном столбе. При них промежуток между позвонковыми дисками постепенно уменьшается, в результате чего развивается дисбаланс в структуре всего позвоночника.

Еще один источник болей в пояснице – наличие межпозвонковых грыж. При их ущемлении, сдавливании нервных корешков возникает довольно сильная, резкая боль, справиться с которой на начальных стадиях помогают стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты.

Признаком неблагоприятного исхода является люмбалгия, которая проявляется спектром разнообразных симптомов. Боли по ходу нервного корешка могут отдавать в ягодицы и ступни. Дискомфорт появляется при наклонах (даже при наклоне головы вниз), смехе, кашле и т. д. Болевой синдром усиливается при поднятии лежа на спине прямой ноги.

Как проявляются боли в пояснице

Симптоматика болей в спине носит разносторонний характер и зависит от имеющейся патологии. При растяжении боль проявляется в виде спазмов, движения при этом ограничены. Болевой синдром иррадиирует в ягодицы, заднюю часть бедер. Пациенту трудно наклоняться, совершать повороты корпуса. При повреждении корешков боли отдают в нижнюю часть тела, может быть нарушение чувствительности, онемение.

При остеохондрозе симптомы усиливаются постепенно. Сначала боль беспокоит с одной стороны, характер ее не выражен. По мере развития патологического процесса боли становятся все сильнее, сложнее купируются обезболивающими, затрагивают большую площадь. После долго пребывания в одной позе боль имеет ноющий или простреливающий характер.

При поражении почек боль появляется не внизу спины, а примерно на уровне 12-й пары ребер. Однако при почечной колике болевой синдром иррадиирует вниз, по ходу мочеточника, отдает в паховую область. Боль при этом нестерпимая, очень сильная, анальгетики не помогают. Характерный признак – односторонняя локализация.

Диагностика

Почему болит низ спины, может установить только врач. Ни в коем случае не следует заниматься самодиагностикой и самолечением. Диагноз ставится на основании жалоб больного, клинических проявлений, анамнестических данных, результатов инструментальных методов исследования. Пациенту назначают рентгенографию, миелографию, МРТ, КТ и другие виды обследований.

Компьютерная томография является эффективным и высокоинформативным способом выявления различных структурных изменений в позвоночнике, вызванных травматизацией, инфекционным процессом, опухолевыми образованиями, остеопорозом и другими заболеваниями. В основе миелографии лежит применение контрастирующего вещества. Метод применяют при подозрении на стеноз позвоночного канала, грыжевых образованиях, опухолях и других патологических процессах в позвоночнике.

Что делать, если болит спина, может сказать только квалифицированный специалист. Тактика лечения зависит от первопричины боли. Не следует самостоятельно принимать анальгетики, так как они дают только временный эффект (а при некоторых заболеваниях совсем не помогают), «смазывают» клиническую картину и усугубляют патологический процесс тем, что человек, постоянно купируя боль, откладывает визит к врачу.

Основный принцип терапии – лечение не боли как таковой, а ее причины. Так, при остеохондрозе требуется целый комплекс мер. Нестероидные противовоспалительные препараты при этом заболевании применяют в качестве симптоматической терапии в период разгара. К таким препаратам относятся Диклофенак, Нимесулид и др., однако они имеют ряд противопоказаний (например, язвенная болезнь желудка).

Также можно наносить нестероидные противовоспалительные мази (Финалгон, Фастум гель). В некоторых случаях требуются стероидные противовоспалительные средства (Кеналог, Дипроспан). Основные мероприятия проводятся в период вне обострения и заключаются в занятиях лечебной гимнастикой, прохождении курса лечебного массажа, организации правильного режима дня и питания.

Дополнительно назначаются физиотерапевтические процедуры, иглоукалывание, мануальная терапия и т. д. Вне обострения врачи рекомендуют заниматься лечебной гимнастикой. Это наилучший способ укрепить спину, снять напряжение и мышечный спазм. Лечебно-физкультурный комплекс упражнений (ЛФК) обязательно входит в программу профилактики болей в спине.

Занятия лучше проводить под контролем инструктора, но некоторые простые упражнения вполне можно выполнять дома:

  • Лечь на спину, руки вытянуть вдоль тела, ноги слегка согнуть в коленных суставах. Ноги отклонить в правую сторону, в корпус и голову повернуть немного влево (главное – не переусердствовать). Через пять секунд вернуться в исходное положение, повторить то же самое с противоположной стороной. Всего десять повторов.
  • Встать на коленки, руками опереться на стул. Выгибать спину вверх, затем максимально прогнуться. Сделать десять повторов.
  • Лечь на спину, ноги выпрямить. Поднять правую ногу на 20 см от пола, удерживать до появления усталости. То же самое проделать с левой ногой. Сделать по пять повторов для каждой ноги.

Хороший эффект дают массаж и мануальная терапия. Эти процедуры проводятся только квалифицированным специалистом. Неправильное выполнение, нарушение техник проведения может нанести существенный вред. Во время сеанса мануальной терапии руки специалиста проходят через всю области спины, затрагивая различные уровни (фасции, костную структуру и т. д.).

Отдельное внимание уделяется невральному уровню. Специалист оказывает прямое воздействие на нейроны посредством пальпаторных манипуляций. Мануальный терапевт умеет тормозить или ускорять нейронные цепочки. В последнее время нарастает популярность иглотерапии. Курс состоит из нескольких процедур и направлен на уменьшение болевого синдрома и миорелаксацию.

При наличии избыточного веса следует наладить режим питания. Предпочтение следует отдавать растительной, низкокалорийной пище. Белки составляет треть дневного рациона. Можно есть нежирную рыбу, птицу, мясо, яйца. Также белок содержится в бобовых, гречке, грибах, орехах (с ними важно не переусердствовать). Жиры следует потреблять ненасыщенные (баранина, белая рыба, орехи, растительные масла).

При заболеваниях костно-суставной системы важную роль играют витамины А и Д. Витамин А содержится в зелени, луке, овощах оранжевого и желтого цвета, рыбьем жире, печени, желтках. Витамин Д синтезируется под влиянием солнечных лучшей. Также его можно получить в небольших количествах из молока, масла, желтков, печени трески, икры. Для здоровья костей следует потреблять в достаточном количестве фосфор (отруби, салат, капуста, сыры, рыба) и кальций (печень, сыры, яйца, орехи, капуста).

При наличии боли в спине лучше сначала обратиться к терапевту, который на основании собранных данных определится с дальнейшей тактикой. При наличии заболеваний внутренних органов пациент проходит ряд дополнительных исследований и направляется к узким специалистам. Главное правило, которое должны усвоить все пациенты – не заниматься самолечением и при любых болезненных проявлениях своевременно обращаться к специалисту.

Автор: Парфенов В.А. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ; Клиника головной боли и вегетативных расстройств акад. Александра Вейна, Москва)

Для цитирования: Парфенов В.А. Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины // РМЖ. 2007. №6. С. 506

Боли в нижней части спины, или боли, локализующиеся между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками, представляют одно из наиболее распространенных страданий современного человека. Они занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу и получения нетрудоспособности у лиц различного возраста. С ними связаны громадные социально–экономические потери для общества в связи с временной утратой трудоспособности [1,2,4,10,11].

Боли в нижней части спины чаще всего вызваны рефлекторными (мышечно–тоническими) синдромами вследствие остеохондроза и спондилоартроза либо миофасциальными болями. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Спондилоартроз представляет патологию межпозвонковых (фасеточных) суставов, вызванную дегенеративно–дистрофические изменениями или их функциональным блокированием синовиальной оболочкой. Миофасциальные боли возникают под влиянием мышечного напряжения, интенсивной физической активности, что приводит к напряжению паравертебральных мышц, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц.
Значительно реже острые боли в нижней части спины обусловлены компрессией спинномозгового корешка и его сосудов (радикулопатия) вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и задне–боковом направлении, развития спондилоартроза с гипертрофией межпозвонковых суставов и образованием остеофитов.
Причиной болей в нижней части спины могут быть врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз. Перечисленные выше причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90–95% всех случаев поясничных болей в амбулаторной практике [1,2,11].
В более редких случаях боли в нижней части спины вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), переломами позвоночника и некоторыми другими заболеваниями. Боли в нижней части спины возможны при различных соматических заболеваниях (поджелудочной железы, почек, органов малого таза) по механизму отраженных болей (табл. 1).
Диагноз при болях
в нижней части спины
Для установления причины болей в нижней части спины необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое, мануальное и ортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования. Большое значение имеют мануальное и ортопедическое обследования, при которых определяются подвижность в поясничном отделе позвоночника, объем движений нижних конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации. Специальные пробы позволяют выявить дисфункцию различных мышц, функциональные блокады суставов позвоночника и крестцово–повздошных сочленений. Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться поясничной болью. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов.
В большинстве случаев диагноз в поликлинике устанавливается на основании соматического, неврологического, мануального и ортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину рефлекторного мышечного тонического синдрома или радикулопатии либо миофасциального синдрома, и при этом нет симптомов «опасности» – признаков соматического, онкологического или воспалительного заболевания [1,2,8,10,11].
Симптомы «опасности» при острых болях в нижней части спины:
• нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей: в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
• наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования;
• лихорадка, симптомы интоксикации;
• симптомы нарушения функции тазовых органов или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста;
• признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство).
Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Пациент нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно–тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Для люмбалгии (боль в поясничной области) и люмбоишиалгии (боль в поясничной области и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно–тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Для радикулопатии поясничных и первого крестцового корешков характерна острая простреливающая боль в пояснице и ноге. При обследовании пациента, кроме мышечно–тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный и первый крестцовый корешки, реже – четвертый поясничный корешок и очень редко – верхние поясничные корешки.
Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. При пальпации триггерной точки пациент нередко вздрагивает или вскрикивает из–за боли. Среди миофасциальных болей часто встречается синдром квадратной мышцы поясницы, при котором, кроме боли в пояснице и болезненности при пальпации мышцы, часто отмечается распространение боли в область ягодицы, повздошного гребня и большого вертела бедра.
В Европейских рекомендациях [10] по обследованию пациентов с болями в нижней части спины отмечается, что в большинстве случаев, когда имеется типичная клиническая картина люмбаго или люмбалгии либо миофасциальных болей и нет симптомов «опасности», не требуется дополнительных методов обследования. Не следует всем больным проводить рентгенографию или магнитно–резонансную томографию поясничного отдела позвоночника. Большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, особенно у пациентов с частыми повторными эпизодами болей в нижней части спины.
В тех ситуациях, когда имеются симптомы «опасности», необходимы дополнительные исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях. Среди дополнительных методов исследования при болях в нижней части спины наиболее часто используются рентгенография позвоночника в нескольких проекциях, общий анализ крови и мочи, компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно–резонансная томография (МРТ) позвоночника, денситометрия, сцинтиграфия костей таза и позвоночника [2,8,11].
Рентгенография поясничного отдела позвоночника:
• выявление врожденных аномалий и деформаций;
• выявление переломов позвонков, спондилолистеза;
• выявление воспалительных заболеваний (спондилитов);
• выявление первичных и метастатических опухолей и других изменений;
• наличие поясничного остеохондроза или спондилоартроза обнаруживается почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов, оно не исключает других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.
Рентгеновская КТ или МРТ:
• выявление грыж дисков, определение их размеров и локализации;
• выявление стеноза поясничного канала;
• выявление опухоли спинного мозга или конского хвоста и других изменений;
• небольшие грыжи межпозвонковых дисков выявляются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов, они не исключают других причин болей в спине и не могут быть основой клинического диагноза.
В большинстве случаев мышечно–тонические синдромы вследствие остеохондроза и спондилоартроза, миофасциальные синдромы проходят в течение нескольких дней или 2–4 недель, радикулопатии – в течение месяцев, но в части случаев они принимают хроническое течение на годы. Хроническому течению болей в нижней части спины могут способствовать неадекватное лечение острой боли, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, в части случаев заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация имеющихся симптомов или «рентное» отношение к болезни.
Лечение острых неспецифических
болей в нижней части спины
Врачебная тактика при неспецифических болях в нижней части спины (мышечно–тонический вследствие остеохондроза или спондилоартроза, миофасциальный синдром, дискогенная радикулопатия) заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и как можно более быстрому возвращению пациента к активному образу жизни и, с другой стороны, в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома [2,4,6,9–11].
Основные направления лечения острых неспецифических болей в нижней части спины:
• информация пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения;
• избегание перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы);
• избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации пациента;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• миорелаксанты;
• при ослаблении болей постепенное возвращение к активному образу жизни, обычной деятельности.
Не рекомендуется широкое использование массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана, а их назначение может способствовать формированию «болевой» личности, хроническому течению болей [10,11]. При поясничных болях можно использовать втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором димексида и новокаином. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц [2,11].
При болях в нижней части спины часто применяют НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. В качестве НПВП применяется диклофенак (Вольтарен), индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен и другие лекарственные средства. Средние терапевтические дозы Вольтарена составляют 50–100 мг для приема внутрь или в виде ректальных суппозиториев, максимальная суточная доза – 150 мг внутрь, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата. В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы 2, можно использовать мелоксикам обычно по 15 мг/сут. в 1–2 приема или целекоксиб обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.
Применение миорелаксантов обосновано признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе боли в нижней части спины [10]. Боль различного генеза (вследствие поражения межпозвонковых дисков, фасеточных суставов позвоночника, самих мышц и других причин) повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли. Патологически повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли: непосредственное раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение кровоснабжения мышц, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли. Миорелаксанты разрывают порочный круг «боль Ґ мышечный спазм Ґ боль» и вследствие этого способны ускорять процесс выздоровления.
Положительные эффекты миорелаксантов:
• уменьшение боли,
• снижение болезненного мышечного напряжения,
• улучшение двигательной активности,
• уменьшение дозы НПВП.
Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при острой поясничной боли добавление к стандартной терапии (НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [10]. В Европейских рекомендациях для лечения острых болей в нижней части спины в качестве эффективных миорелаксантов отмечаются тизандин, дантролен, диазепам, баклофен [10]. В нашей стране из этих средств наиболее часто применяется тизанидин (Cирдалуд).
Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2–адренергических рецепторов [5]. Препарат снижает мышечный тонус вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Сирдалуд обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата варьирует от минимальной – 2 мг на ночь до 6 мг в сутки в три приема: средняя терапевтическая доза – 12–24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки.
Эффективность и безопасность Сирдалуда при лечении острых болей в спине были убедительно доказаны почти 20 лет назад в плацебо–контролируемом исследовании [3]. Применение тизанидина по 4 мг три раза в сутки в течение семи дней при острой боли в нижней части спины имело достоверное преимущество над плацебо в отношении снижения боли в покое, болевых ощущений в ночное время, увеличения двигательной активности. Важно отметить, что применение тизанидина позволяло существенно уменьшить дозу анальгетиков и связанных с их приемом побочных эффектов.
В настоящее время Сирдалуд представляет один из наиболее широко используемых миорелаксантов при лечении болей в нижней части спины, его эффективность и безопасность подтверждается в современных исследованиях [7].
Показания к хирургическому лечению при болях в нижней части спины:
• симптомы компрессии корешков конского хвоста,
• длительное (более месяца) отсутствие эффекта от консервативного лечения при наличии большой грыжи межпозвоночного диска.
Профилактика болей в нижней части спины:
• избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке и других) и переохлаждения;
• избегание длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и других), переохлаждения;
• регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки.
Таким образом, острые боли в нижней части спины чаще всего вызваны рефлекторными мышечно–тоническими (вследствие остеохондроза и спондилоартроза) и миофасциальными синдромами. Целесообразно информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания, для уменьшения боли использовать НПВП. Включение в терапию миорелаксантов может привести к более быстрому выздоровлению, уменьшению дозы НПВП и связанных с их приемом побочных эффектов. Для предупреждения повтора болей в нижней части спины рекомендуются избегание подъема значительных тяжестей и статических перегрузок, лечебная гимнастика.

Литература
1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). // Боль, 2005, № 4, с. 26–30.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно. – М., 2005, том 2, с. 306–331.
3. Berry H., Hutchinson D.R. A multicentre placebo–controlled study in general practice to evaluate the efficacy and safety of tizanidine in acute low–back pain // J Int Med Res. 1988; 16:75–82
4. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. – Amsterdam: Elsevier, 2002
5. Coward D.M. Tizanidine: neuropharmacology and mechanism of action // Neurology 1994; 44 (Suppl 9): 6–10.
6. Dugan S.A. The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain // Clin Occup Environ Med. 2006 – Vol. 5. – P. 615–632.
7. Ketenci A., Ozcan E., Karamursel S. Assessment of efficacy and psychomotor performances of thiocolchicoside and tizanidine in patients with acute low back pain // Int J Clin Pract. 2005 // 59:764–770.
8. Russo R.B. Diagnosis of low back pain: role of imaging studies // Clin Occup Environ Med. 2006 – Vol. 5. – P. 571–589
9. Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain // J Am Acad Orthop Surg. 2006 – Vol. 8. – P. 477–487.
10. van Tulder M., Becker A., Bekkering T. Et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur Spine J. 2006– Vol. 15. (Suppl. 2): S.169–S.191.
11. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

В последние два десятилетия проблема метаболического синдрома (МС) наиболее часто привлека.

Хорошая статья в которой авторы кратко изложили проблемы лечения боли в нижней части спины. Хочу отметить, что тоже самое можно сказать и про боль в грудном отделе позвоночника, боль в шее и пр. С позиции доказательной медицины рассмотрена эффективность применяемых в лечении методов. Рекомендую к прочтению всем, кто занимается проблемами ОДА, а так же пациентам с рассмотренной патологией.

Ведение пациентов с болью в нижней части спины является актуальной проблемой современной медицины. Рассматриваются основные причины, принципы диагностики и лечения пациентов с хроническими неспецифическими болями в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Отмечается высокая эффективность медикаментозного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, слабых опиоидов, антидепрессантов, лечебной физкультуры, когнитивно-поведенческой терапии в качестве компонентов мультидисциплинарного лечения.

АКТУАЛЬНОСТЬ, ПРИЧИНЫ И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ

Боль в нижней части спины (БНЧС) – одна из наиболее распространенных проблем современного человека. Она занимает одно из ведущих мест среди причин обращения к врачу и нетрудоспособности у лиц различного возраста. По продолжительности выделяют острую (до 6 нед.), подострую (6–12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) боль.
Согласно классификации G. Waddell 1987 г., рекомендованной рабочей группой Европейской федерации неврологических обществ по ведению пациентов с хроническими болевыми синдромами в нижней части спины, выделяют несколько групп патологических состояний, которые могут являться причинами БНЧС:

Специфические болезни позвоночника: остеопороз, опухоли (первичные и метастатические), компрессионные переломы, инфекционные заболевания, аутоиммунные воспалительные процессы, миеломная болезнь. Также у пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте, необходимо исключать иррадиацию боли от внутренних органов. Корешковая боль (невропатическая), в основе которой лежит компрессия спинномозгового корешка в результате сдавления экструзией диска или диско-остеофитным комплексом или при спондилолистезе. Болевой синдром при поражении корешка сопровождается парезами индикаторных мышц, чувствительными расстройствами, выпадением рефлексов.

Неспецифическая БНЧС (более 85% случаев острой БНЧС) не связана с поражением корешков спинного мозга и специфическими заболеваниями позвоночника. Формирование неспецифической БНЧС вызвано патологией мышечно-суставно-связочного аппарата.
Диагностика неспецифической БНЧС основана на исключении специфических причин и поражения спинномозговых корешков и включает в себя неврологический, невроортопедический, соматический осмотр. При подозрении на специфическую природу проводят лабораторные и инструментальные обследования (рентгенография, рентгеновская, компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография – МРТ, электронейромиография и др.).

При исключении специфических причин и отсутствии признаков компрессии корешка хронический болевой синдром в нижней части спины расценивается как хроническая неспецифическая БНЧС (ХНБНЧС).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ (ХНБНЧС)

Терапия ХНБНЧС должна быть направлена как на уменьшение интенсивности болевого синдрома, так и на улучшение качества жизни пациента. С позиции доказательной медицины наиболее эффективным вариантом лечения пациентов с ХНБНЧС является мультидисциплинарный подход, который применяется в современных клиниках Западной Европы в виде амбулаторной и стационарной помощи. При этом в терапии участвуют врачи нескольких специализаций: невролог, психолог, физиотерапевт. Мультидисциплинарное лечение включает в себя рациональное назначение лекарственных средств, комплекс физических упражнений, эргономичную организацию рабочего места, просвещение пациента по поводу его заболевания, поведенческие компоненты.
Рационализация медикаментозной терапии включает в себя адекватное обезболивание при усилении болевого синдрома с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или слабых опиоидов, применение при необходимости антидепрессантов и миорелаксантов. При этом необходимо учитывать не только вероятные положительные результаты применения препаратов, но и спектр возможных побочных явлений. Также применяют локальное инвазивное воздействие на фасеточные суставы, болезненные точки в мышцах и сухожилиях, мануальную терапию, массаж, различные физиотерапевтические процедуры, акупунктуру. Комплексное лечение также включает обучение пациента приемам и упражнениям для предотвращения или облегчения рецидивов болей. Необходимо также учитывать, что при увеличении длительности заболевания увеличивается роль психологических факторов в течении ХНБНЧС.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечебная гимнастика (ЛГ) – комплекс специализированных статических и/или динамических упражнений с возможным добавлением дополнительной нагрузки, предназначенных для лечения БНЧС. Проведено большое количество разнообразных исследований, изучавших эффективность различных комплексов упражнений в отношении БНЧС. Во многих из них отмечаются значительные преимущества этого вида терапии по сравнению с физиотерапевтическим лечением, мануальной терапией, имитацией ЛГ (уровни доказательности А, В). При этом эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия. Отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение количества дней нетрудоспособности, улучшение функционального состояния. ЛГ можнорассматривать в качестве одного из основных методов лечения ХНБНЧС. Наилучшие результаты при этом достигаются при сочетании лечебной гимнастики с когнитивно-поведенческой терапией в рамках мультидисциплинарного подхода (будет рассмотрено ниже).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает процедуры, направленные на изменения в познании и поведении человека. Основание применения такого подхода состоит в том, что у пациентов с хронической неспецифической БНЧС болевая инвалидизация вызвана не только патологией позвоночника, но и психологическими и социальными факторами (взглядами и зачастую ложными убеждениями пациента, психологическими расстройствами, «болевым» поведением).

Поэтому лечение хронической неспецифической БНЧС основано на снижении инвалидизации человека путем изменения окружающих обстоятельств и его когнитивных процессов. КПТ направлена на выявление и изменение т. н. «неадаптивных» мыслей пациентов по поводу их жалоб, т. е. представлений о причинах возникновения, возможности излечения и контроля над болью, ожиданиях от тактики лечения.
Основа КПТ – выявление и помощь в осознании пациентом этих «неадаптивных» мыслей и способов поведения и замена их на «адаптивные» стратегии управления болью. Существуют убедительные доказательства того, что поведенческая терапия является более эффективной при лечении хронической
неспецифической БНЧС в плане уменьшения болевого синдрома, улучшения функционального состояния и достижения поведенческих результатов, а также уменьшения сроков нетрудоспособности, чем ее имитация или отсутствие лечения (уровень доказательности А).
Описаны данные, свидетельствующие о том, что мануальная терапия превосходит по эффективности ее имитацию, имеет не меньшую эффективность, чем лекарственная терапия. Мануальные приемы должны исключать грубые манипуляции на позвоночнике, хотя мягкие мышечно-энергетические техники на связочно-мышечно-суставном аппарате, такие как постизометрическая релаксация мышц, оправданны. Сочетание массажа с корригирующими упражнениями и обучением пациента может быть более результативным, чем изолированная методика.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лекарственные блокады включают инъекции глюкокортикостероидов и/или анестетиков в область триггерных точек мышц, крестцово-подвздошных сочленений (КПС), фасеточных суставов, эпидуральное пространство. Они оказывают положительный эффект в плане уменьшения болевого синдрома преимущественно в остром периоде, при хронической неспецифической БНЧС они несколько менее эффективны. Блокады фасеточных суставов могут использоваться также в качестве диагностики фасеточного синдрома. Радиочастотные методы лечения, включающие радиочастотную денервацию фасеточных суставов с целью термического разрушения нервных волокон КПС (при положительном эффекте от ранее произведенной блокады с местным
анестетиком) являются сомнительно эффективными для лечения хронической неспецифической БНЧС (уровень доказательности С).
Дексалгин® (декскетопрофена трометамол) представляет собой водорастворимую соль правовращающего энантиомера кетопрофена – препарата из группы производных пропионовой кислоты с хорошо изученными обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Хирургическое лечение в основном имеет показания к применению при наличии специфических заболеваний (опухоль, травма, миелопатический синдром) и дискогенной радикулопатии. Внутридисковое введение препаратов и радиочастотная внутридисковая термокоагуляция не показали своей терапевтической эффективности.
Механическое вытяжение поясничного отдела позвоночника, использование ортопедических корсетов не эффективно, при этом может приводить к определенным побочным эффектам. Физиотерапевтические неинвазивные процедуры, такие как лазерная, интерференционная, тепловая, ультразвуковая терапия, накожная электрическая стимуляция нервов, значительно распространены в нашей стране, однако они также не доказали свою эффективность.
Таким образом, наиболее эффективен для лечения хронической неспецифической БНЧС т. н. мультидисциплинарный подход, который включает в себя ЛС (НПВП, слабые опиоиды, антидепрессанты, миорелаксанты, локальное введение ЛС) и нелекарственные методы (лечебная гимнастика, КПТ, мягкие мануальные техники). Важно отметить, что в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к лечению пациента с участием невролога, психолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, лучше всего в специализированном на лечении боли в спине отделении, которых в нашей стране очень мало.

Е.Ю. СУСЛОВА 1, О.А. ЧЕРНЕНКО 2, к.м.н., А.И. ИСАЙКИН 1, к.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
1 Кафедра нервных болезней лечебного факультета

Источники: http://spina.guru/diagnostika/bol-vnizu-spiny, http://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Diagnoz_i_lechenie_pri_ostryh_bolyah_v_nighney_chasti_spiny/, http://manumed.pro/bol-v-nizhney-chasti-spinyi-prichinyi-diagnoz-i-lechenie/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *