Экспертиза временной нетрудоспособности при остеохондрозе

спорные вопросы экспертизы, подозрение на элементы симуляции и аггравации разрешаются в процессе динамического наблюдения с помощью клинических и параклинических методов.

Хотя остеохондроз позвоночных двигательных сегментов является частым поводом для экспертизы трудоспособности, количество допускаемых экспертных ошибок еще велико. Главными причинами ошибок считаются отсутствие параллелизма между клинической картиной и рентгенологическими данными, хронический прогрессирующий характер заболевания с частыми обострениями процесса, недостаточное знакомство врачей общего профиля с вопросами этиологии, патогенеза и новыми методиками лечения, в том числе оперативного. В некоторых случаях не учитывается возможная роль соматоформного и/или ипохондрического, и/или истерического расстройства в клинике хронической боли в спине, а также роль расстройства адаптации, роль социального неблагополучия, возможно рентные установки больного, как возможные причины хронической боли в спине с ( ! ) «демонстрирацией» больными выраженных проявлений ограничения передвижения, самообслуживания и профессиональной деятельности.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности, а тем более об установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться клинической картиной болезни и анамнезом, а уже затем данными рентгенологических и других вспомогательных обследований.

( ! ) Главным симптомом, который приводит к утрате трудоспособности, является боль. Наличие болевого синдрома и его интенсивность (в том числе для исключения аггравации) можно установить вполне объективно на основании:
• изменения конфигурации позвоночника: наличие сколиоза, чаще гомолатерального, исчезновение физиологического лордоза в поясничном и шейном отделах, усиление кифоза в грудном отделе);
• дефанса длинных мышц спины, чаще одностороннего, сохраняющегося при горизонтальном положении больного на животе;
• резкого ограничения подвижности позвоночника до полной «блокировки»;
• нарушения походки.

В норме стояние на одной ноге сопровождается напряжением паравертебральных мышц на противоположной стороне (контрлатерально). На стороне опорной ноги (ипсилатерально) паравертебральные мышцы расслабляются. Это обусловлено перераспределением центра тяжести (чтобы не упасть) посредством непроизвольного наклона верхней части тела в сторону опорной ноги, в результате чего, для стабилизации данной позы и происходит вышеуказанные изменения в напряжении паравертебральных мышц (паравертебральные мышцы на противоположной стороне относительно опорной ноги фиксируя наклоненное туловище в сторону опорной ноги – непроизвольно напрягаются, а паравертебральные мышцы со стороны опорной ноги, не имея «задачи» фиксировать наклоненное в их сторону туловища – непроизвольно расслабляются). При остеохондрозе позвоночника с наличием острого или подострого люмбоишиалгического или корешкового синдрома, если обследуемому удается стоять на одной ноге, ипсилатеральная мышца не «выключается» (не расслабляется вследствие развития локальной или регионарной миофиксации, пострадавших двигательных сегментов позвоночного столба – мышечно-тонический синдром). Данный феномен называется «симптомом ипсилатерального (гомолатерального) напряжения паравертебральной мышцы», и учитывая его непроизвольный рефлекторный генез может применяться во врачебной экспертизе.

Представление о подвижности позвоночника дают наблюдения за походкой больного, манерой сидеть, ложиться и вставать, «излишними» движениями при одевании, раздевании (например, снятие обуви с помощью палки или применение дополнительных промежуточных разгрузочных двигательных актов и позных установок и т.д.). Во время ходьбы больной щадит больную ногу, касаясь пола только носком (укорочение опорной фазы на ногу со стороны люмбоишиалгии, а также «симптом двойного укорочения» ноги на стороне люмбоишиалгии – нога частично согнута в тазобедренном и коленном суставах и разогнута в голеностопном суставе (опора на носок), что позволяет придать пострадавшему вертебро-пельвио-мембральному сегменту необходимую анталгическую позную установку, что позволяет «щадить» пострадавшие позвоночные двигательные сегменты»); таким образом, вся нагрузка приходится на здоровую ногу.

При сидении больной нагружает ягодичную (седалищную) область лишь на стороне противоположной люмбалгии или люмбоишиалгии (и соответственно разгружая аналогичную область на «больной стороне») посредством упора руками в подлокотник или на сиденье, а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддерживая голову руками и упираясь в стол (что не является облигатным проявлением).

Для поднятия предмета с пола больной вынужден приседать на корточки или же наклонять при этом туловище вперед, сгибая при этом больную ногу. При грудном остеохондрозе больной стремится сидеть, опираясь о спинку стула.

При натяжении нервных корешков или мышц вертебро-пельвио-мембрального сегмента (участвующих в миофиксации) со стороны болевого синдрома и/или контрлатерально наиболее характерны симптомы Ласега, Нери, симптом «поклона» (при наклоне вперед – двойное укорочение ноги со стороны люмбоишиалгии с опорой ноги на пальцы стопы – на носок).

Определенную ценность для выявления аггравации имеет так называемый симптом «посадки» (Г.Я. Лукачер, 1970), который выявляется следующим образом: больному, лежащему на спине, предлагают сесть с вытянутыми ногами; при этом наблюдается сгибание (непроизвольное анталгическое) в коленном суставе одной или обеих ног. Если препятствовать сгибанию ног нажатием на коленные суставы, туловище больного отклоняется назад. У здорового человека сгибания ног или отклонения туловища назад не наблюдается (или минимально в соответствии с имеющимися параметрами эластичности мышечно-связочного аппарата). При остром люмбоишиалгическом (радикулярном и/или рефлекторном) синдроме дополнительное тыльное сгибание стопы — симптом поднятой ноги Брагара (выполняется как симптом Ласега, но с указанным ранее тыльным сгибанием стопы в конце подъема ноги) — ведет к резкому усилению боли, поэтому отрицательный симптом Брагара при положительном симптоме Ласега также вызывает подозрение на аггравацию.

В период стихания острой фазы заболевания большинство больных при ходьбе не могут широко выносить больную ногу, так как при этом возникает боль в пояснице и в больной ноге (локомоторная люмбоишиалгия). Иногда этот симптом носит перекрестный характер, то есть появление болей в больной ноге при широком выносе здоровой (аналогично радикулярному симптому Бехтерева или перекрестному симптому Ласега — возникновение болей в больной ноге при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне).

Также подозрение на аггравацию вызывают жалобы на резкие боли пи нагрузке по оси позвоночника вне периода обострения (см. статью в разделе «Разное» медицинского портала Doctorspb.ru «Болевое поведение»).

Боли (в том числе головная) при шейном остеохондрозе усиливаются при поворотах и наклонах головы в сторону, противоположную болевому синдрому (верхний симптом Ласега); положение головы вынужденное. Следует пользоваться пробой Бертши, заключающейся в исчезновении или уменьшении головной боли при кратковременном вертикальном вытяжении (2 — 3 минуты) шейного отдела позвоночника. Некоторе значение имеет появление болей, в том числе иррадиирущих, при надавливании или перкуссии определенных болевых точек (см. статью в разделе «Вертебрология» медицинского портала Doctorspb.ru «Диагностические точки в вертеброневрологии»).

Также с целью экспертной оценки возможно имеющейся аггравации применяют тест (симптом) Селецкого и Венгерова. Симптом Селецкого (феномен таза): при остеохондрозе радикулопатии на уровне L2 – L4 и невропатии бедренного нерва во время сгибания ноги в коленном суставе у больного, лежащего на животе, тазовая область приподнимается из-за возникающих по ходу бедренного нерва резких болей. Симптом Венгерова: при люмбоишиалгии (радикулопатического и мышечно-тонического генеза) сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги больного (как при симптоме Ласега) приводит к непроизвольному тоническому напряжению мышц передней брюшной стенки. В любом случае знание особенностей (двигательные поведенческие рефлекторные анталгические реакции) применяемых тестов (симптомов) в вретеброневрологии в рамках остеохондроза позвоночника (вертебральная и вертеброгенная патология на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночном столбе) позволяет применять эти особенности для выявления аггравации со стороны больного. Так, например, у пациента с выраженными проявлениями люмбоишиалгии и проявлениями мышечно-тонических реакций (выявляемых посредством симптома Ласега, который в некоторой степени пациент может симулировать или аггравировать) отсутствие боли в икроножной мышце при разгибании большого пальца стопы у лежащего на спине пациента (отрицательный симптом Турина) может в данном клинико-диагностическом процессе указывать на симуляцию или аггравацию (но при комплексной оценке с другими экспертными тестами).

Доказательством псевдовисцерального болевого синдрома (например, кардиального) может служить возникновение его в связи с определенными движениями позвоночника, пораженного остеохондрозом. Из объективных симптомов выпадения при остеохондрозе большое значение для диагностики имеют нарушения чувствительности и рефлексов, парезы и атрофии мышц. Обычно симптомы выпадения ограничиваются 1 – 2 нервными корешками. Полирадикулярного синдрома при остеохондрозе почти не бывает. Характерно снижение поверхностной чувствительности (гипестезия) в соответствии с анатомической иннервацией, чаще всего на уровне корешков С5 – С8, Th8 – Th12, L5 – S1. Однако не всегда эти нарушения соответствуют известным схемам Геда, Кигана. Парестезии носят в основном субъективный характер. Расстройства чувствительности в виде «полукуртки», «полукапюшона» специфично для шейного остеохондроза, особенно при вовлечении пограничного симпатического ствола (верхне-квадрантный вегетативно-ирритативный синдром).

Что касается расстройств рефлекторной сферы, то наиболее часто отмечается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса, реже коленного. Гипотония и особенно атрофия мышц спины, ягодичной области, ноги, верхнего плечевого пояса и руки характерны при длительном анамнезе заболевания. Нередко наблюдаются вегетативные расстройства – цианоз или побледнение, усиление потливости и снижение температуры дистальных отделов конечностей. Снижение и асимметрия осцилляторного индекса иногда являются причиной диагностических ошибок.

( ! ) Необходимо отметить, что симптомы выпадения (чувствительные и рефлекторные нарушения, атрофия соответствующих мышечных групп), имея первостепенное значение для топической диагностики, не могут сами по себе служить показателем потери трудоспособности. Иногда, их значение переоценивается. исключение составляют нечасто встречающиеся истинные парезы дистальных отделов конечностей, симптомы «паралитического ишиаса», парезы с расстройствами функции тазовых органов. а также проводниковые и сегментарные нарушения при шейной и грудной вертеброгенной миелопатии. Наряду с этим выраженный болевой (рефлекторно-тонический синдром) даже при полном отсутствии признаков выпадения приводит к ограничению (нарушению) трудоспособности больного.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан.

Государство, обеспечивая социальную защищенность инвалидов, призвано создавать им необходимые условия для индивидуального развития, реализации творческих и производственных возможностей и способностей путем учета их потребностей в соответствующих государственных программах.

Основная цель социальной защиты — сохранение здоровья и жизни клиентов, а значит, это медицинская задача. Любые услуги социальной защиты, так или иначе, защищают здоровье и жизнь людей. Речь идет о координационной работе, позволяющей охватить необеспеченных и лиц с утратой трудоспособности социально-медицинскими услугами, которые так или иначе связаны с защитой их здоровья. Эта форма социальной работы предусматривает посредничество между учреждениями здравоохранения и населением.

Остеохондроз позвоночника часто становится причиной стойких нарушений трудоспособности. Однако в экспертной практике диагноз стеохондроза еще не получил широкого распространения. Обычно употребляются такие термины, как радикулит, ишиас, деформирующий спондилез, спондилоартроз, брахиалгия, плечелопаточный периартрит и др.,хотя в подавляющем числе случаев эти клинические формы обусловлены
остеохондрозом. По числу дней временной нетрудоспособности данная группа заболевания стоит на третьем месте. Из общего количества больничных листов, выдаваемых только невропатологами, больше 70% приходится на различные клинические проявления остеохондроза, а на некоторых предприятиях (особенно среди рабочих тяжелого физического труда) это заболевание занимает второе место, уступая лишь гриппу.

Хотя остеохондроз является частым поводом для экспертизы трудоспособности, количество допускаемых экспертных ошибок еще велико.

Главными причинами ошибок являются отсутствие параллелизма между клинической картиной и рентгенологическими данными, хронический прогрессирующий характер заболевания с частыми обострениями процесса, недостаточное знакомство врачей МСЭК общего профиля с вопросами этиологии, патогенеза и новыми методами лечения, в том числе оперативного.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности, а тем более об установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться клинической картиной болезни и анамнезом, а уже затем данными рентгенологических и других вспомогательных обследований. Главным симптомом, который приводит к утрате трудоспособности, является боль.

Очень важным моментом при экспертизе трудоспособности является определение характера течения и стадии процесса. Остеохондроз как хроническое заболевание характеризуется длительным течением с
обострениями и ремиссиями. Продолжительность обострения различна: от 1 недели до нескольких месяцев, а частота-1-2 раза в год и более. Обострения почти всегда обусловлены механическим воздействием (травма, физическое напряжение, длительное пребывание в неудобной позе, вибрация, резкие
движения), неблагоприятными профессиональными условиями работы или простудным фактором. В то же время возможны длительные ремиссии, достигающие степени практического выздоровления: при этом рефлекторно- тонические синдромы почти полностью отсутствуют, другие же симптомы сохраняются.

Продолжительность пребывания больного на больничном листе различна. На практике еще встречаются две неправильные тенденции в этом вопросе. С одной стороны, имеет место преждевременное направление на работу больных при только что намечающемся улучшении. Это ведет к учащению рецидивов и, в конце концов, к инвалидности. С другой стороны, наблюдается неоправданно длительное пребывание на больничном листе
больных с частыми и длительными рецидивами при отсутствии эффекта от настойчивой консервативной терапии. Этих больных необходимо направлять на оперативное лечение. К сожалению, из-за недостаточной осведомленности практических врачей (главным образом невропатологов и ортопедов) возможность хирургического лечения больных остеохондрозом не учитывается.

рудоспособность считается также сохраненной, если перевод на другую работу с целью изменения и облегчения условий труда не приводит к снижению квалификации и заработка больного. Во избежание рецидивов перевод на облегченную работу должен быть не временный, а постоянный.

При поясничном остеохондрозе рекомендуется работа, не связанная со значительным физическим напряжением, переноской и поднятием больших тяжестей, длительной ходьбой, неудобным положением туловища (особенно полусогнутое), частым чередованием сгибания и разгибания, неблагоприятными метеорологическими условиями (на холоде, в воде, под землей).

При шейном остеохондрозе вредна работа, требующая резких рывков или частых размашистых движений рук, поворотов и наклонов головы (особенно при синдроме позвоночной артерии), на транспорте, у движущихся механизмов и на высоте, в жарком и шумном помещении.

После выписки из стационара больных следует направлять на МСЭК для определения группы и срока инвалидности или продления больничного листа для долечивания.

Экспертиза трудоспособности

При определении временной нетрудоспособности лиц с вертеброгенными заболеваниями учитывают не столько явления выпадения, сколько признаки раздражения, боли. Экспертная оценка параличей, парезов, включая афферентные при миелопатии, такая же, как и при подобных расстройствах любой иной этиологии. Они трудностей не представляют и относительно редки.

Для основной же массы вертеброгенных синдромов каких-либо объективных симптомов органического характера нет. Это относится к рентгенографическому подтверждению диагноза. Болевой синдром по упомянутым выше критериям определяется как резко выраженный, выраженный умеренно. Он оценивается по поведению больного, например по тому, как он поднимает предмет с пола, по анталгическому кифосколиозу или гиперлордозу шеи и поясницы, по сгибанию ноги в положении лежа, болезненности типичных точек (по соответствующим мимическим и пантомимическим реакциям), ряду мышечно-тонических реакций.

Однако у невротизированного больного указанные феномены также не являются решающими: они могут быть положительными, несмотря на хорошую компенсацию. Врач должен иметь в виду, что преждевременные статико-динамические нагрузки, почти неизбежные вне стационара (всевозможные нарушения режима), приведут к рецидиву заболевания. Однако если период значительной боли и регресса мышечно-тонических реакций миновал, то легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках:

бухгалтер не должен сидеть часами; разнорабочий не должен все время стоять наклонившись и т. п. Если работа требует физических нагрузок на позвоночник, то больной должен быть устроен на работу, которая не требует наклонов и неблагоприятных поз. Такой перевод, по решению ВКК, может осуществляться на определенное время или лучше постоянно.

Следует определить происшедшую компенсацию церебральных спинальных поражений, а также трудовые бытовые или спортивные нагрузки в дальнейшем.

Сроки временной нетрудоспособности зависят от ряда факторов. Рабочие с люмбаго нетрудоспособны в среднем 8 дней, с люмбоишиалгией — 33 дня, а лица, не занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны, соответственно, 6 и 27 дней. Эти сроки меньше при ранней госпитализации и больше при лечении в амбулаторных условиях.

Профессиональный генез остеохондроза устанавливается лишь в результате тщательного обследования больных в специализированной профпатологической клинике. Если больной является инвалидом III и II группы по остеохондрозу и работает, то в случае обострения травматического и профессионального остеохондроза выдается листок нетрудоспособности по заболеванию.

По показаниям, изложенным в инструкции по определению стойкой нетрудоспособности, больные подлежат направлению на ВТЭК. Здесь решается вопрос об инвалидности III и П группы или о продлении листка нетрудоспособности. Основанием направления на ВТЭК, кроме безуспешности лечения, служат: а) частые и продолжительные рецидивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных факторов производства, если они предшествуют выполнению работы по основной профессии; б) невозможность устройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностью по решению ВКК. Критериями инвалидности III группы являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, частые обострения, возникающие при выполнении работы по основной специальности, или если при трудоустройстве происходит снижение квалификации, или значительно сокращается объем производственной деятельности.

При определении инвалидности III группы у таких больных районные ВТЭК и районные отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность переобучения. После переобучения и приобретения больным равноценной профессии необходимость продления инвалидности отпадает, поэтому переосвидетельствование обязательно каждый год, притом для инвалидов не только III, но и II группы.

Основанием для определения инвалидности II группы (полная стойкая утрата трудоспособности) являются резко выраженные длительные болевые ощущения, значительные нарушения статодинамических функций, отсутствие улучшения от терапии, небольшой срок после операции по поводу грыжи диска при невозможности выполнения любой работы, стойкие органические церебральные, спинальные и невральные нарушения.

Инвалидность I группы устанавливается лишь лицам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (параличи, нарушения сфинктеров).

Смещение позвонков и дисков может вызвать раздражение нервной системы и отрицательно подействовать на работу отдельных частей и органов тела, что может повлечь за собой вышеуказанные недуги.

Источники: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1793, http://mylektsii.ru/13-31023.html, http://www.rusmedserver.ru/med/osteo/26.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *