История болезни по компрессионному перелому позвоночника

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб:

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника. Боль уменьшалась в положении лежа и усиливалась в положении стоя и при ходьбе.

Со слов пациентки выяснено: травма получена 16.02.2015 примерно в 16 – 00. Пациентка упала на спину с высоты собственного роста во время занятий по танцам.

После падения пациентка почувствовала интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника, встала самостоятельно. Пациентка обратилась в травмпункт БСМП в 16.20. В травпункте пациентка ожидала в очереди на прием к врачу сидя, затем было проведено рентгенографическое обследование в двух проекциях, и пациентка доставлена в травматологическое отделение БСМП с диагнозом: “Закрытый компрессионный перелом тела Th XII ”.

В отделении проведено обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл в/м, пациентку уложили на кровать со щитом, запретили вставать и садиться. Выбран консервативный метод лечения.
На основании данных объективного исследования:

Положение тела вынужденное на спине, так как при движении появляется болезненность в грудном отделе позвоночника.

При осмотре наблюдается припухлость в проекции Th IX- LII. При пальпации в области остистых отростков Th IX- LII наблюдается болезненность.

Пульсация на артериях обеих нижних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Кожный покров бледно-розовый. Отеков, ссадин, кровоподтеков нет.

Проверка статики и ходьбы невозможна, так пациентка находится в постели в вынужденном положении на спине.
На основании рентгенологического исследования:

На данной рентгенограмме позвоночника определяется компрессионный клиновидный стабильный перелом тела Th XII 1 степени.

Можно выставить следующий клинический диагноз: Закрытый компрессионный клиновидный неосложненный перелом тела Th XII 1 степени.
ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

До настоящего времени не получил окончательного разрешения вопрос о выборе оптимального, единого метода лечения переломов позвоночника, да его и не может быть в связи с разнообразием характера клинических форм повреждений в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника у детей, взрослых, людей пожилого возраста и стариков. Поэтому, приступая к лечению больных, необходимо учитывать большое число факторов, характеризующих как больного, так и его повреждение. К ним относятся:

— характер и степень повреждения тела позвонка и его задних структур;

— степень и тяжесть повреждения спинного мозга или его элементов;

— возраст и профессия пострадавшего;

— сопутствующие заболевания или повреждения;

— риск сохранения функциональной несостоятельности позвоночника и неврологической спинальной симптоматики в будущем;

— возможности оказания соответствующей лечебной помощи пострадавшему на различных этапах лечения (ЦРБ, травматологическое отделение городской и областной больниц, специализированное отделение кафедры или РНПЦ) с учетом степени квалификации врача в вопросах вертебрологии.

При лечении повреждений позвоночника, как и при лечении переломов вообще, конечной целью является восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и восстановление его функции.

Среди существующих методов лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов грудной и поясничной локализации являются:

— метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;

— комбинированный консервативный метод;

— консервативно-функциональный метод ранней активизации больных;

— оперативные методы лечения.
Метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом.

Попытки репозиции тела сломанного позвонка предпринимались давно. Еще Гиппократ пытался вправить перелом разгибанием привязанного к доске больного. Разгибание достигалось за счет раздувания бычьего пузыря, подложенного под область повреждения. В 1928 году Wagner et Stopler удалось у ряда пострадавших достигнуть расправления тела сломанного позвонка, но не удалось удержать его в положении достигнутой коррекции. Только в 1929 г. Davis, в 1931 г. Watson-Jones, в 1933 г Bohler удалось окончательно доказать возможность одномоментного расправления и удержания достигнутой коррекции сломанного позвонка. Большой вклад в развитие метода одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией торакоабдоминальным экстензионным гипсовым корсетом внесли наши советские хирурги Б.А. Петров (1933) и И.Е. Казакевич (1959).

В основу метода положено обоснованное положение о том, что для восстановления утраченной функции необходимы восстановление анатомической формы сломанного позвонка и последующая иммобилизация на срок, необходимый для заживления перелома. Расправление сломанного позвонка достигается путем одномоментного переразгибания позвоночника.

Показания . Компрессионные клиновидные стабильные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков 1-2 степени тяжести.

Противопоказания. Экстензионные переломы, переломо-вывихи, вывихи позвонков, переломы дуг, суставных отростков, сочетание переломов тел позвонков с множественными переломами ребер. Вправление в этих случаях может вызвать сдавление и даже серьезное повреждение спинного мозга. Противопоказан метод и больным в преклонном возрасте, при гипертонической болезни, стенокардии и других тяжелых общих заболеваниях.

Осложненные стабильные компрессионные клиновидные переломы не являются противопоказанием к одномоментному вправлению путем гиперэкстензии, т.к. мощная неповрежденная передняя продольная связка (выдерживает усилие в нижне-грудной и поясничной области до 500 кг), а также лежащие на передней поверхности позвоночника мышцы (большая поясничная и диафрагма) ограничивают чрезмерное разгибание позвоночника и предохраняют спинной мозг. Поэтому вправление не только не угрожает больному повреждением спинного мозга, а, наоборот, обеспечивает закрытую декомпрессию последнего и способствует восстановлению его функции.

Принцип метода : Расправление, т.е. восстановление высоты тела сломанного позвонка, нормальных анатомических взаимоотношений в дугоотростчатых суставах, между спинным мозгом и стенками позвоночного канала с последующим наложением экстензионного торако -абдоминального гипсового корсета.

Оптимальным сроком для одномоментной репозиции является 6-10 день после травмы. К этому времени у больного улучшается общее состояние, исчезает или значительно уменьшается болевой синдром.

Одномоментная репозиция переразгибанием производится после подкожного введения 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% димедрола, при полном доверии больного к врачу по методике Уотсон-Джонса. Больной укладывается лицом вниз межу двумя столами так, чтобы спина пациента провисала до границы переразгибания.

После достаточной гиперэкстензии в положении расслабления больного между ортопедическим столом и передней поверхностью туловища от лона до молочных желез остается свободное пространство до 10 см. Бедра, находящиеся на прямоугольных подушках, должны находиться в положении

отведения. В достигнутой гиперэкстензии туловище больного обертывается ватно-марлевой повязкой и накладывается торако-абдоминальный гипсовый корсет с дополнительными лонгетами по оси позвоночника дистальное нижних углов лопаток и тремя точками опоры (рукоятка грудины, лонное сочленение, поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза).

Рис. 31. Правильно наложенная гипсовая повязка — от верхней части бедер и симфиза до ключиц. Исключается возможность сгибательных движений поясничного отдела позвоночника

Больной укладывается на кровать со щитом в положении на спине с подведением под поясничную область валика, равного по высоте достигнутой гиперэкстензии. После высыхания корсета на 2-3 день осуществляется спондилография в боковой проекции. На следующий день больной начинает заниматься лечебной гимнастикой, через 2 недели из положения лежа разрешается вставать и ходить, а через 3 недели выписываться на амбулаторное лечение. Иммобилизацию гипсовым корсетом целесообразно продолжить в течение 4-6 месяцев, а в дальнейшем до 1 года — съемным ортопедическим корсетом. Трудоспособность восстанавливается к 1 году с момента травмы. Весь период лечения больному рекомендуется заниматься лечебной гимнастикой, направленной на укрепление мышц спины. После прекращения иммобилизации гипсовым корсетом назначается массаж, по показаниям электростимуляция мышц спины, плавание в бассейне.

Многие авторы указывают на недостатки, вызываемые гипсовым корсетом:

— вырабатывается «привычка» к гипсовому корсету;

— развивается атрофия мышц спины;

-уменьшаются физиологические изгибы позвоночника, наступает уплощение спины, нарушается осанка.

В отдаленном периоде по данным Г.С. Юмашева с со авт. (1984) хорошие результаты получены в среднем в 50% случаев, удовлетворительные — в 25%, неудовлетворительные — в 25% случаев. Причиной неудовлетворительных результатов является потеря нормальных статических условий, вызванных не устранением деформаций, ригидностью мышц и болевым синдромом.

Функциональный метод лечения

Основоположником функционального метода является Magnus (1929), а детально он разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1931-1933). Значительную роль в обосновании этого метода имели работы H.H. Приорова, З.В. Базилевской, А.К. Приходько. По мнению Magnus (1929,1931), Haumann » (1930) компрессионные клиновидные переломы тел поясничных и грудных позвонков являются вколоченными, а это способствует более скорому заживлению перелома и исключает возможность вторичного смещения. Поэтому расправление тела сломанного позвонка нецелесообразно и маловероятно (Klapp), а гипсовый корсет задерживает регенерацию сломанного позвонка, вызывает атрофию мускулатуры и приносит больше вреда, чем пользы.

К сожалению, наш опыт лечения пострадавших с травмой нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника подтверждает мнение Н.П. Демичева, А.М. Меркулова (1985) и других авторов, что «при лечении функциональным методом далеко не все пострадавшие выдерживают 2-месячный постельный режим, который предусмотрен методикой Гориневской-Древинг. Особенно нетерпеливы молодые люди. Попытки убедить их в необходимости длительного пребывания в кровати остаются безуспешными. Уже в первые дни (при отсутствии выраженного болевого синдрома) они встают, отказываются от пользования судном, убирают реклинирующие подушечки, садятся. Такое активное, неподготовленное поведение больных без специальной тренировки мышц и режима приводит впоследствии к возобновлению болей. Исходя из сказанного, авторы предлагаемого метода считают, что расправление тела сломанного позвонка является вредным и добиваться восстановления — анатомической нормы его в процессе лечения не следует, а имеющаяся кифотическая деформация хорошо компенсируется за счет смежных отделов. Основным в лечении компрессионных клиновидных переломов является создание хорошего «мышечного корсета» методом активных занятий лечебной гимнастикой. Для создания «мышечного корсета» Е.В. Древинг еще в 1932 г. была разработана стройная система лечебной гимнастики из 4 периодов, различающихся упражнениями возрастающей трудности.

Кафедра госпитальной хирургии

С курсом травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Зав. кафедрой — д.м.н., профессор Пиксин И.Н.

Зав. курсом — к.м.н., доцент Фомин С.Н.

История болезни
Больного: Булычева Александра Геннадьевича

Клинический диагноз:Компрессионный перелом П поясничного позвонка II степени.

Дата начала курации :17.09.2002

Дата окончания курации:23.09.2002

студентка 503 «а» группы

д урманова Е.В.

Саранск, 2002
1. Общие сведения о больном

  1. ФИО: Булычев Александр Геннадьевич
  2. Дата и время поступления в стационар: 24.08.2002 г. 23.00.
  3. Дата выписки: лечение продолжает.
  4. Возраст: 33 года (06.05.1969 г.р.).
  5. Пол: мужской.
  6. Профессия и место работы: ВНИИИС – водитель.
  7. Постоянное место жительства: г. Саранск, ул. Володарского, 137-79.
  8. Доставлен службой скорой помощи в экстренном порядке.
  9. Диагноз при поступлении: Компрессионный перелом П поясничного позвонка.
  10. Клинический диагноз: Компрессионный перелом П поясничного позвонка II степени.
  11. Заключительный диагноз: Компрессионный перелом П поясничного позвонка II степени.
  12. Исход болезни: лечение продолжает.
  13. Начало курации: 17.09.2002 г.

2. Жалобы больного
При поступлении предъявляет жалобы на боли в области поясницы, усиливающиеся при вдохе, слабость, головокружение.

На момент курации предъявлял жалобы на незначительные боли в нижнегрудных и поясничных отделах позвоночника.
3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 22.00 24.08.02 г., когда при проведении строительных работ произошло падение с высоты 4-5 метров (с крыши дома) и удар поясничной областью о землю. Травма бытовая. В результате удара появились резкая боль в области поясницы, усиливающаяся при вдохе. Вызванной бригадой скорой помощи больному введено 1 мл промедола в/м для купирования болевого приступа ,больной был доставлен в травматологический пункт на носилках со щитом, оттуда — в приемное отделение 4 ГКБ. Госпитализирован в травматологическое отделение.
4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Булычев Александр Геннадьевич родился 06.05.1969 г. в г. Саранске первым ребенком в семье. Сведениями о течении беременности и родов у матери не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физи­чески) от сверстников не отставал. Ясли, детский сад не посещал, вос­питывался бабушкой, родителями. Школу посещал до 8 класса. После окончания школы поступил в машиностроительный техникум. После его окончания устроился на работу водителем в ВНИИИС; место работы не менял. Профессиональные вредности не воздействовали. Женат, от брака имеет 2 детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, вирусный гепатит в 1981 году. Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. От столбняка привит 24.08.02 в травматологическом пункте.

5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное – на щите с вытяжением петлями за подмышечные впадины.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Ногти не изменены, под ногтевыми пластинами кожа слегка цианотична. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Высыпаний, пролежней, трофических язв не обнаруже­но.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой умеренно выражен, толщина 2,0 см (на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями), опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Отеки на момент осмотра отсутствуют на фоне проводимой терапии. Варикозного расширения вен нет.

Система органов дыхания

Частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична. Над- и подключичные ямки слабо выражены. При дыхании наблюдается равномерное движение обеих половин грудной клетки. В акте дыхания дополнительная дыхательная муску­латура не принимает участие.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии грудной клетки слышится ясный легочный звук над всеми полями.

Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключицы.

Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Больной предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.

История заболевания

Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами. Сознания не терял. После получения травмы почувствовал боль в левой половине грудной клетки, в пояничной области, сильную головную боль (результат удара ногой по голове). Со слов пациента во время получения травмы был трезв. Обратился к врачу по месту проживания только 27.11.2003, была вызвана «СП», которая доставила больного в Петрозаводский травмотологический пункт. В травм. пункте была сделана обзорная R-грамма грудной клетки и больного направили в БСМП с диагнозом: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. Температура при поступлении 36,7°С, АД 190/100 мм рт. ст. Больной при поступлении предъявлял жалобы на головные боли, боли в области грудной клетки слева и боли в левой поясничной области. Осмотрен дежурным травматологом, для проведения дальнейшего лечения госпитализирован в травматологическое отделение. Однократно 27.11.03 дана таблетка клофелина. Назначены анальгетики, физиотерапия, антибиотикотерапия, осмотр терпевта и нейрохирурга. Выполнена обзорная R-грамма органов грудной клетки.

История жизни

Пациент родился в Сортавальском районе 11 апреля 1949г. Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В 5-летнем возрасте переехал в посёлок Заозерье с родителями. Там окончил 9 классов. Учился удовлетворительно. По окончании школы поступил в Строительный техникум г. Петрозаводска. Закончил его и после работал по профессии. Женился в 1978 году, родилась дочь, через 2 года развёлся. В течение последних 3 лет не работает, со слов пациента уволился сам. Режим питания больной не соблюдает.

Вредные привычки: Курит с 19 лет по полпачки в день (сигареты без фильтра). Алкоголь употребляет часто, в основном водку. В день получения травмы алкоголь не употреблял.

В детстве перенес гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больная не отмечает.

Данные объективного обследования

Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.

Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Сердечно-сосудистая система

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.

При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

  • Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от

левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

  • Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому

Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от

левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.

Дыхательная система

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над — и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, левая половина грудной клетки незначительно отстаёт в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно брюшной. Частота дыхания — 18 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

При пальпации грудной клетки болезненность с левой стороны, напряжение мышечного каркаса. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

  1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
  2. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ширина полей Кренига:

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, чистый, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, пупок умеренно втянут, кожа живота имеет нормальную окраску, Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Живот безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Печень. Границы печени по Курлову 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, закругленный, безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Нервная система

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Отмечается умеренная пальпаторная болезненность пояничной области слева. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Костно-мышечная система

Мышечная система развита удовлетворительно,мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах в полном объёме. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Движения в суставах позвоночника ограничены на уровне травмы (перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков), как результат болевого синдрома. Отмечается болезненность грудной клетки слева по заднеаксиллярной линии на уровне травмы (перелом 4,5,6,7,8 ребер). Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании.

Status localis

Отмечается припухлость в области грудной клетки слева. На уровне 4,5,6 рёбер визуально определяется гематома по заднеаксиллярной линии. По той же поверхности мелкоточечная сыпь, появившаяся после э/фореза новокаином. Пальпация места перелома на уровне 4,5,6,7,8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии болезненна. Отмечается локальная болезненность слева по паравертебральной линии на уровне L 2-4. Припухлости на уровне L 2-4 не выявлено. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.

Явной деформации мест переломов не выявляется. Положение больного

в большей степени активное, хотя он сам отмечает, что выполнять некоторые виды движения ему тяжело из-за болей.

Предварительный диагноз

На основании:

  • Данных анамнеза: Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами.
  • Жалоб больного: предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.
  • Данных объективного исследования: локальная болезненность 4,5,6,7,8 рёбер по заднеаксиллярной линии, боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Припухлость в области грудной клетки слева. На уровне 4,5,6 рёбер визуально определяется гематома по заднеаксиллярной линии. Локальная болезненность слева по паравертебральной линии на уровне L 2-4. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании,

можно поставить Предварительный диагноз: Закрытый перелом 4-8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Результаты дополнительных методов обследования

Анализ мочи от 27.11.2003.

Относительная плотность — 1004

Клинический анализ крови от 27.11.2003

Эритроциты – 4,6 х 10^12/ л

Цветной показатель – 1,01

Лейкоциты – 4,7 х 10^9 / л

Обзорная R-грамма органов грудной полости от 27.11.2003

Заключение: На обзорной R-грамме органов грудной полости — слева переломы 4,5,6,7,8 рёбер со смещением. Гемопневмоторакса нет. Лёгочная паренхима, сосудистый рисунок, сердце-в норме.

ЭКГ от 28.11.2003

  • ЧСС 68 ударов в минуту
  • Р 0,12
  • PQ 0,15
  • QRS 0,10
  • RR 1,24

Заключение: Синусовый ритм. Одиночная вставочная наджелудочковая аббератная экстрасистола.

Осмотр нейрохирурга от 27.11.2003

Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические головные боли. Утрату сознания категорически отрицает. В ясном сознании, адекватен, ориентирован. Зрачки D=S, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по центру. Парезов, менингеальных знаков нет.

Клинический диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб больного, данных объективного исследования (перечисленных выше), а также данных обзорной рентгенографии органов грудной полости, можно поставить Клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

При данном типе травмы рекомендуется

  1. Постельный режим 1-4 сутки
  2. Диета № 10
  3. Sol. Analgini 50%-2.0 2 раза в день (в/м)
  4. Пенициллин 1 млн 6 раз в день (в/м)
  5. Дыхательная гимнастика с 1 суток
  6. Электрофорез с новокаином № 5
  7. Лечебная физкультура

Дневник курации

29.11.2003 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.

01.12.2003 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Однако больной отмечает уменьшение болей. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.

Этапный эпикриз

Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами. Сознания не терял. После получения травмы почувствовал боль в левой половине грудной клетки, в пояничной области, сильную головную боль (результат удара ногой по голове). Со слов пациента во время получения травмы был трезв. Обратился к врачу по месту проживания только 27.11.2003, была вызвана «СП», которая доставила больного в Петрозаводский травмотологический пункт. В травм. пункте была сделана обзорная R-грамма грудной клетки и больного направили в БСМП с диагнозом: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. Температура при поступлении 36,7°С, АД 190/100 мм рт. ст. Объективно при поступлении: локальная болезненность 6,7,8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии, подкожной эмфиземы нет. Наблюдается усиление болей при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Локальная болезненность слева по парвертебральной линии на уровне L 2-4. Осмотрен дежурным травматологом, для проведения дальнейшего лечения госпитализирован в травматологическое отделение. В травматологическом отделении сделана обзорная R-грамма органов грудной полости. Поставлен диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного исследования и рентгенографии был поставлен клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. За время пребывания в стационаре проводилось симптоматическое лечение (обезболивающие препараты). Проводилась профилактика пневмонии (дыхательная гимнастика). Проводилась антибактерильная терапия.

Больной продолжает лечение в травматологическом отделении БСМП.

Список литературы

1) Травматология и ортопедия: Учебник. Г.С. Юмашев,

С.З. Горшков Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева.-4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.: ил.

2) Хирургические болезни: Учебник. М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 640 с.: ил.

3) И.П.Дуданов, Р.И.Мельцер, С.М.Ошукова. Обследование пострадавших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. Часть 1. Петрозаводск, 1998. 92 с.

4) Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389

Источники: http://fizich.ru/istoriya-bolezni/index5.html, http://historich.ru/istoriya-bolezni-bolenogo-bulicheva-aleksandra-gennadeevicha/index.html, http://alexmed.info/2017/02/26/история-болезни-травматологии-6/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *