Остеопороз диагностика и современная терапия

Рисунок 1. Микроархитектоника здоровой (слева) и остеопоретической (справа) трабекулярной кости. Методы диагностики остеопороза Денситометрия. Ультразвуковая сонография. Рентгенография. Исследование биохимических маркеров костного метаболи

Методы диагностики остеопороза Денситометрия. Ультразвуковая сонография. Рентгенография. Исследование биохимических маркеров костного метаболизма.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их переломов (рис. 1). Помимо наиболее распространенного постменопаузального остеопороза, в настоящее время в цивилизованных странах в связи с растущей продолжительностью жизни все чаще встречается сенильный остеопороз, а также вторичный остеопороз, обусловленный различными заболеваниями (эндокринная патология, ревматические болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта и пр.) или связанный с длительным приемом некоторых лекарственных препаратов, например кортикостероидов.

В настоящее время для диагностики остеопороза используются преимущественно неинвазивные методы, которые легковыполнимы, безопасны и могут повторяться неоднократно у одного и того же больного. К таким методам относятся рентгенографическое исследование, костная денситометрия и исследование биохимических маркеров костного метаболизма. Каждый из этих методов занимает свою нишу в диагностике заболе-вания.

С целью ранней диагностики остеопороза применяются различные технологии, объединенные под общим названием «костная денситометрия», с ее помощью можно определить минимальную плотность костной ткани (МПК), являющуюся главным критерием прочности кости. В настоящее время выделяют четыре типа и два подтипа технологий для измерения МПК:

  • моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (SXA);
  • биоэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), включая периферическую DXA (pDXA);
  • радиографическая абсорбциометрия (RA);
  • количественная компьютерная томография (QCT), включая периферическую QCT (pQCT).

В данном перечне отсутствует фотонная денситометрия — предшественница рентгеновской денситометрии, в последнее время используемая весьма редко.

Системы DXA являются наиболее изученными и широко применяются в клинической практике (рис. 2). DXA позволяет измерять МПК в центральных отделах скелета: в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедренной кости. В этих участках происходят наиболее тяжелые переломы. Кроме того, многие из этих приборов снабжены программой «все тело», позволяющей определить содержание минералов во всем скелете, а также исследовать мягкие ткани — мышечную и жировую. В новых модификациях приборов DXA имеется возможность латерального сканирования и морфометрического измерения позвонков,что значительно повышает информативность этого метода. Метод DXA также адаптирован для оценки состояния МПК в области периферических участков скелета, в частности в области предплечья и пяточной кости (рис. 3).

Радиографическая абсорбциометрия используется редко, поскольку требует специально оборудованного центра, где при помощи микроденситометра производится сканирование рентгеновских снимков фаланг и определяется их оптическая плотность.

Для определения МПК позвоночника можно использовать и QCT, которая является единственным методом, представляющим результаты исследования в трехмерном измерении. Возможность проведения измерений в поперечном сечении, заложенная в QCT, позволяет выделить этот метод среди других, так как он дает возможность дифференцированно оценивать МПК в трабекулярной и кортикальной костной ткани, фиксируя истинные значения МПК в г/см3 [1]. В отличие от DXA при QCT нет искажений МПК, связанных с тучностью пациента, а также вызванных сопутствующей патологией, например спондилоартритом и остеофитами, обызвествлением стенки аорты или участками остеосклероза, развивающимися в результате дегенеративных заболеваний или переломов позвонков. Но большие дозы облучения при QCT, а также высокая стоимость обследования ограничивают широкое применение этой технологии в диагностике остеопороза, использование ее оправданно лишь в ситуациях, требующих дифференциальной диагностики (рис. 4).

В последние годы активно развивается ультразвуковая сонография, которая, в отличие от рентгеновской денситометрии, позволяет обследовать другие характеристики костной ткани: SOS — скорость распространения ультразвука в кости и BUA — широковолновое рассеивание (затухание) ультразвуковой волны в исследуемом участке скелета. Эти параметры, по данным многих исследователей, отражают степень эластичности и прочности костной ткани и достаточно высоко коррелируют с МПК позвоночника и шейки бедра [2]. В настоящее время многие специалисты высказывают мнение о том, что с помощью ультразвуковой денситометрии можно предсказывать риск переломов, тем самым обосновывая ее значение как метода для скрининга. Вопрос о возможности применения этих приборов в диагностике остеопороза и оценке эффективности терапии продолжает дискутироваться.

Рентгенография довольно активно используется для диагностики остеопороза и его осложнений. Однако ее нельзя отнести к методам ранней диагностики, поскольку рентгенологические признаки остеопороза появляются тогда, когда 20 — 30% костной массы уже потеряно [3]. Наиболее сложно оценить выраженность остеопороза в позвоночнике, поскольку ни один из его рентгенологических признаков не является специфичным. Часто рентгенография позволяет выявить остеопороз лишь на поздней стадии, когда уже имеются остеопоретические переломы. Для объективной оценки степени снижения минерализации костей разработаны так называемые полуколичественные методы. В основе их лежит вычисление вертебральных, феморальных и метакарпальных индексов. Но они также не могут претендовать на достаточную точность и чувствительность при выявлении ранней стадии заболевания (остеопении), хотя успешно применяются при эпидемиологических исследованиях распространенности остеопороза в популяции [4, 5]. Таким образом, основной функцией ренгенографического метода в диагностике остеопороза является обнаружение переломов, динамическое наблюдение за появлением новых переломов и дифференциальная диагностика остеопоретических переломов от других типов деформаций позвоночника.

С помощью методов «костной денситометрии» можно судить об основных параметрах прочности костной ткани, однако эти методы не дают никакой информации об уровне костного метаболизма. Уровень формирования и резорбции костной ткани может быть оценен несколькими способами: путем измерения ферментной активности костных клеток (остеобластов и остеокластов) или определения продуктов деградации костного матрикса, которые высвобождаются в циркуляцию в процессе костного обмена (табл. 1).

Автор: Шостак Н.А. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва)

Для цитирования: Шостак Н.А. Остеопороз: современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. 2007. №26. С. 2003

Остеопороз (ОП) является не только причиной страданий, инвалидизации, снижения качества жизни и преждевременной смерти пожилых людей, но представ­ляет важнейшую социально–экономическую проблему, которая приоритетна наряду с сердечно–сосудистыми и онкологическими заболеваниями для лиц старших возрастных групп.

ОП – многофакторное заболевание, в основе которого лежат процессы нарушения костного ремоделирования с повышением резорбции костной ткани и снижением костеобразования.
Под влиянием различных факторов, таких как наследственность, расовая принадлежность, питание, физическая активность, вредные привычки, менструальный статус у женщин, прочность кости может снижаться. Четко прослежена наследуемость ОП в поколениях мать–дочь, мать–бабушка, бабушка–мать–дочь [1]. На это же указывает высокая степень корреляции (0.80) минераль¬ной плотности костной массы между гомозиготными близ¬нецами, у которых геномы полностью идентичны. У дизиготных близнецов, чьи геномы теоретически могут быть сходны от 50 до 0%, корреляция (0,20–0,40) существенно ниже [2,3]. Это позволяет обоснованно отнести ОП к генетичес¬ки обусловленным заболеваниям.
Однако, с одной стороны, признается факт наследственной предрасположенности к ОП [2–4,6]. Обсуж­дается до 32 генов–кандидатов (с помощью методов обратной генетики происходит поиск полиморфизмов в генах, ответственных за метаболизм костной ткани, и установление достоверности ассоциации данного полиморфизма с фенотипическими признаками остеопороза, и ген, отвечающий этому требованию, включают в группу генов–кандидатов остеопороза), детерминирующих достижение определенного пика костной массы к 20 годам, особенности метаболизма костной ткани [4].
С другой стороны, достоверно доказаны для первичного ОП такие «экзогенные» факторы риска, как дефицит потребления белка, кальция и витамина D, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, низкая масса тела, ранняя менопауза у женщин [5].
Известно, что у женщин имеется большая склонность к развитию ОП, так как недостаток женских половых гормонов (эстрогенов) после наступления менопаузы способствует снижению секреции кальцитонина, повышению чувствительности кости к резорбтивному действию паратиреоидного гормона, снижению их прямого действия на подавление остеокластов (клеток, способствующих разрушению костной ткани) [7]. У мужчин распространенность ОП в 3 раза меньше, чем у женщин.
Наиболее распространенными формами ОП являются постменопаузальный и сенильный, состав­ляющие до 85% всех вариантов ОП.
Согласно международной классификации, ПМО относится к первичному ОП I типа и характеризуется высоким костным обменом с интенсивными процессами костной резорбции при нормальном или повышенном костеобразовании. Отличительной особенностью ПМО является преимущественное поражение трабекулярной костной ткани. В связи с этим наиболее подверженной областью является позвоночник, состоящий на 95% из трабекулярной кости, и дистальный отдел лучевой кости.
В патогенезе постменопаузального ОП пусковым моментом развития остеопении прежде всего является дефицит эстрогенов [7]. Точный механизм влияния гипоэстрогенемии на снижение массы кости еще до конца не выяснен, однако доказано наличие эстрогенных рецепторов на остеобластах. Дефицит эстрогенов способствует продукции остеобластами фактора, стимулирующего активность остеокластов и их дифференцировку, что обусловливает повышенную резорбцию кости и снижение выработки фактора, ингибирующего резорбцию костной ткани [7–9]. В настоящее время имеются доказательства, что этими веществами являются члены суперсемейства фактора некроза опухоли RANK (активатор рецептора ядерного фактора капа–бега), его лиганд – RANKL и остеопротегерин со­ответственно [10]. Предполагают, что недостаток эстрогенов способствует снижению секреции кальцитонина и повышенной чувствительности кости к резорбтивному действию паратиреоидного гормона [11]. Остео­про­тегерин обладает сильной ингибиторной активностью остеокластогенеза [10]. Баланс между RANKL и остеопротегерином фактически определяет количество резорбированной кости.
В настоящее время ОП является моделью для изучения молекулярных механизмов межклеточного взаимодействия [10,12–14].
Так, например, отсутствие гена остеопротегерина у мышей приводило к развитию раннего ОП, переломам позвонков у взрослых особей. Мыши умирали от костных аномалий, кальцификации аорты и почечных артерий. По–видимому, остеопротегерин может предотвращать кальцификацию крупных артерий [10,13].
В ходе другого исследования установлена высокая частота нарушений минеральной плотности костной ткани (71%) у больных с кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза [14]. Было показано, что кальциноз аортального клапана у пожилых лиц является самостоятельным фактором, оказывающим неблагоприятное воздействие на состояние костной ткани поясничного отдела позвоночника.
Недавно появились результаты экспериментальных и кли¬нических исследований, свидетельствующие о влиянии ста¬тинов на процессы костного ремоделирования, в частности на стимуляцию костеобразования [15]. С другой стороны, опубликованы работы, свидетельствующие о взаимосвязях уровня липидов и минеральной плотности костной ткани [16].
Изучение механизмов и факторов риска развития вторичного ОП остается в центре внимания многочисленных исследований.
Недавно опубликованный обзор, включающий более 2000 источников за последние 15 лет, показал, что на вторичный ОП приходится более 2/3 случаев у мужчин, более половины у женщин в пре– или перименопаузе и приблизительно одна пятая часть у женщин в постменопаузе [17]. Причины вторичного ОП многочисленны, а потенциальный риск переломов сопоставим с риском при первичном ОП.
Особый интерес представляет проблема развития ОП при ревматоидном артрите. Несмотря на большое число работ по изучению факторов риска ОП при ревматоидном артрите, как общих, так и ассоциированных с самим заболеванием, вклад каждого из них в процесс снижения костной плотности оценить сложно ввиду тесного их взаимодействия и вызывает повышенный интерес ученых [18,19].
В настоящее время принято выделять следующие группы риска развития остеопороза.
• Женщины хрупкого телосложения со светлой кожей, бездетные либо имеющие одного–двух детей, с семейным анамнезом переломов позвоночника или шейки бедра.
• Женщины с ранней или искусственной менопаузой.
• Женщины и мужчины с различными заболеваниями, способными вызвать вторичный остеопороз (болезнь и синдром Иценко–Кушинга, тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, состояния после резекции желудка, хронические заболевания печени, хроническая почечная недостаточность и др.).
• Лица, принимающие лекарственные препараты, побочным эффектом которых является снижение массы тела (кортикостероиды, антиконвульсанты, иммуносупрессоры, алюминий–содержащие антациды, антагонисты гонадотропинрилизинг–гормона).
Следует отметить, что женщины белой и желтой расы по сравнению с представительницами черной расы в среднем имеют более низкую прочность кости. Также показано, что риск остеопоротических переломов у женщин повышается при наличии переломов у членов их семей. Недостаточное потребление кальция в период зрелости и в пожилом возрасте может приводить к снижению минеральной плотности костной ткани. Все эти данные международных многоцентровых исследований позволили выделить факторы риска развития остеопороза (табл. 1).
Метаболизм кости характеризуется двумя разнонаправленными процессами: образованием новой костной ткани остеобластами и разрушением (резорбцией) старой кости остеокластами, которые связаны между собой и определяют количество массы кости. Для остеопороза характерен дисбаланс между этими процессами, поэтому современные ученые большое внимание уделяют изучению костного обмена. Оценка скорости образования или резорбции осуществляется путем измерения активности специфических ферментов костеобразующих или костеразрушающих клеток или путем определения компонентов, поступающих в кровоток и мочу во время синтеза или резорбции кости, что дает достаточно полную информацию об изменениях в уровне обмена кальция за короткий период времени.
Биохимические маркеры формирования кости представлены костным изоферментом щелочной фосфатазы, остеокальцином, карбокси– и аминотерминальными фрагментами проколлагена I типа.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) – мембранные ферменты, присутствующие во всех органах и тканях. В кости ЩФ секретируется остеобластами, и предполагают, что она участвует в созревании матрикса и его минерализации и осуществляет свое действие при участии 1,25–диоксихолекальциферола. Синтез ЩФ возрастает в процессе дифференциации остеобластов при ускоренном формировании кости.
Остеокальцин – неколлагеновый кальций, связывающий белок, синтезируемый остеобластами. Остео­кальцин в норме обнаруживается в остеобластах, матриксе кости и в сыворотке крови. Данный маркер имеет высокое сродство к гидроксиаппатитам и за счет этого формирует в кости комплексы с микрокристаллами гидроксиаппатита. Также предполагают, что он необходим для реализации действия 1,25 (ОН)2 Д3 витамина на кость.
Коллаген – наиболее распространенный белок в организме человека: его содержание составляет примерно 30%, а в кости около 50% от всего количества белка. В настоящее время выявлено 18 типов коллагена; в костной ткани в основном содержится коллаген I типа, который составляет 90% органического матрикса кости. Он синтезируется остеобластами в виде предшественников проколлагена I типа, представляющего собой большую молекулу, содержащую глобулярные фрагменты (карбокси– и аминотерминальные пептиды проколлагена I типа), которые отделяются от основной молекулы с помощью специфических пептидаз после выброса проколлагена из клетки. Очищенная молекула коллагена I типа включается в построение фибрилл костного матрикса, а карбокси– и аминотерминальные пептиды проколлагена I типа поступают в экстрацеллюлярную жидкость.
К маркерам костной резорбции относят тар­трат–ре­зистентную кислую фосфатазу, продукты деградации коллагена I типа – N– и C–телопептиды, определяемые в сыворотке крови, а также пиридинолин и дезоксипиридинолин, гидроксипролин и гликозиды гидроксилизина, определяемые в моче.
Таким образом, по соотношению изменения маркеров резорбции и синтеза представляется возможным судить о скорости костных потерь, предсказать риск переломов кости, а также выбрать адекватную терапию: при высокой скорости костного оборота предпочтительны препараты, подавляющие резорбцию, а при низкой – стимулирующие формирование кости (рис. 2).
Особого внимания заслуживает проблема остеопороза, вызванного приемом глюкокортикостероидов (ГК). По данным литературы, частота развития стероидного остеопороза составляет около 95%. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в костях с трабекулярным типом строения, в большей степени поражается позвоночник.
Патогенез стероидного остеопороза сложен, но, несомненно, ключевым моментом в развитии стероидного остеопороза является прямое подавляющее действие ГК на остеобласты, ведущее к уменьшению костеобразования. При этом ГК снижают абсорбцию кальция в кишечнике и реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Это приводит к отрицательному балансу кальция в организме и транзиторной гипокальциемии, что в свою очередь стимулирует секрецию паратиреоидного гормона и усиливает резорбцию костной ткани.
В настоящее время существует достаточное количество препаратов, применение которых уменьшает риск возникновения переломов за счет увеличения массы кости и улучшения ее качества. Лекарственные средства, применяемые для лечения остеопороза, могут быть условно разделены на три большие группы [20].
I группа – препараты, тормозящие резорбцию кости (эстрогены – дерместрил, фемостон, эстрожель, эстрофем, эстрофеминал; кальцитонины, бисфосфонаты и др.).
II группа – препараты, стимулирующие костеобразование (фториды, анаболические гормоны, паратиреоидный гормон и др.).
III группа – препараты многопланового действия (витамин D и его активные производные, комплексные соединения с кальцием, оссеин–гидроксиаппатитный комплекс).
Препараты группы кальцитонина (Миакальцик) не только существенно уменьшают выведение кальция из костной ткани, но и эффективно снижают болевой синдром, связанный с остеолитическими и остеопеническими состояниями, что выгодно отличает их от других лекарственных средств. Терапия кальцитонином показана как для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, особенно при невозможности назначения бисфосфонатов и купирования острых болей, связанных с остеопоротическими переломами позвоночника, так и в ходе терапии остеопороза у небеременных женщин в пременопаузе вследствие высокой безопасности. Кальцитонин назначается по 200 МЕ/сут. интраназаль­но, лечение продолжается не более 2 мес., затем делается перерыв на 1–2 мес. Такие курсы лечения могут неоднократно повторяться (до 3 раз в год). Пациенты, имеющие высокий риск развития нестабильности эндопротеза, должны, начиная с 3–5–го дня после операции, использовать кальцитонин по 200 МЕ/сут. интраназально в течение 1 мес. Второй курс с двухнедельным перерывом; третий – после месячного перерыва, а четвертый курс – спустя 6 мес. после операции. В дальнейшем 30–дневные курсы следует повторять 3 раза в год. Причем терапия кальцитонинами должна сочетаться с назначением кальция в суточной дозе 1–1,5 г и активных метаболитов витамина Д в дозе 400 МЕ/сут или 0,5–1 мкг/сут., а также в составе комплексных препаратов. Комплексные препараты назначаются в дозировке 2 табл./капс. в сутки.
Бисфосфонаты являются синтетическими аналогами пирофосфата, который связывается с гидроксиаппатитом костей. Нужно отметить, что эти препараты принимают по крайней мере за полчаса до первого приема пищи, какой–либо жидкости или лекарств, запивать их следует только водой. Продолжительность лечения бисфосфонатами может составлять более 10 лет без перерывов при отсутствии тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина должен превышать 30 мл/мин.).
В настоящее время интенсивно изучаются и имеют хорошие клинические перспективы препараты, стимулирующие костеобразование. Одним из наиболее эффективных в этом отношении веществ является фторид натрия, поскольку он может увеличивать популяцию остеобластических клеток. Пока­зано, что фториды быстро откладываются в костях, где замещают гидро­ксильные ионы в гидроксиапатите с образованием менее растворимых кристаллов фтораппатита. На­ибольший положительный опыт накоплен в использовании фторида натрия при стероидном остеопорозе.
Комплексные препараты кальция и витамина Д следует назначать всем пациентам, в отношении которых планируется длительное лечение ГК, желательно в сочетании с другими антиостеопоретическими лекарственными средствами с целью профилактики и лечения остеопороза.
При назначении антиостеопоретической терапии, помимо определенных показаний, не менее важно учитывать возможный спектр побочных эффектов (табл. 3). С целью обеспечения безопасности терапии необходимо регулярное (1 раз в 3–6 месяцев) мониторирование биохимических показателей (мочевина, креатинин, билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, общий и ионизированный кальций), коагулограммы (при назначении ЗГТ, СМЭР). Для уменьшения возможных нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно–кишечного тракта следует рекомендовать пациентам принимать пероральные бисфосфонаты только в вертикальном положении и не ложиться в ближайшие часы. Для лучшего усвоения таблетки следует запивать водой (не менее 100 мл), не принимать молочных продуктов, препаратов кальция и железа в течение 1 часа.
Критерии эффективности антиостеопоретической терапии:
• отсутствие новых переломов костей при минимальной травме;
• стабилизация или прирост МПК через 12 месяцев;
• снижение показателей костной резорбции через 3–6 месяцев терапии.
Таким образом, тщательный анализ факторов риска у каждого пациента с предполагаемым ОП является крайне важным для диагноза, прогноза риска переломов. Еще предстоит установить гены, которые с высокой степенью до¬казательности можно будет отнести к кандидатам остеопороза, а углубленное понимание механизмов развития ОП поможет оптимизировать медицинскую помощь данной категории больных.

Литература
1. McKay H.A., Bailey D.A., Wilkinson A.A., et al. Familial comparison of bone mineral density at the proximal femur and lumbar spine. Bone miner 1994;24(2):95–107.
2. Slemenda C.W., Christian J.C., Williams C.J. Genetic determinants of bone mass in adult women: a reevaluation of the twin model and the potential importance of gene interaction on heritability estimates. J Bone Miner Res 1991;6(6):561–7.
3. Smith D.M., Nance W.E., Kang K.W. et al. Genetics factors in determining bone mass. J Clin Invest 1973;52(11):2800–8.
4. Niu T., Xu X. Candidate genes for osteoporosis. Therapeutic implications. Am J Pharmacogenomics 2001;1(1):11–9.
5. Bouxsein M.L., Courtney A.C., Hayes W.C. Ultrasonic and densitometric properties of the calcaneus correlate with the failure loads of cadaveric femur. Calcif Tiss Int 1995;56(2):99–103.
6. Пучкова Л.В., Дорохова И.И. Новые генетические факторы риска при остеопорозе. Остеопороз и остеопатии 2005;1:16–9.
7. Riggs B.L., Hartmann L.C.. Selective estrogen–receptor modulators – mechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med 2003;348(7):618–29.
8. Windahl S.H., Galien R., Chiusaroli R., et al. Bone protection by estrens occurs through non–tissue–selective activation of the androgen receptor J. Clin Invest 2006;116(9):2500–9.
9. McDonnell D.P. The Molecular Pharmacology of SERMs. Trends Endocrinol Metab 1999;10(8):301–311.
10. Aoki K., Saito H., Itzstein C., et al. A TNF receptor loop peptide mimic blocks RANK ligand–induced signaling, bone resorption, and bone loss. J Clin Invest 2006;116(6):1525–34.
11. Weitzmann M.N., Pacifici R. Estrogen deficiency and bone loss: an inflammatory tale. J Clin Invest 2006;116:1186–1194.
12. Назаренко Г.И., Андропова О.В., Анохин В.Н. Дегенеративный (кальцинированный) аортальный стеноз, атеросклероз и остеопороз: клинико–морфологические параллели. Клиницист 2006;1:11–17.
13. Dellegrottaglie S., Sanz J., Rajagopalan S. Molecular determinants of vascular calcification: a bench to bedside view. Curr Mol Med 2006;6(5):515–24.
14. Карпова Н.Ю., Шостак Н.А., Рашид М.А. и соавт. Состояние костного метаболизма у больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза. Клиницист 2006; 1:18–22.
15. Скрипникова И.А. Взаимосвязь генерализованного остеопороза и сердечно–сосудистых заболеваний, обуслов¬ленных атеросклерозом у женщин постменопаузального периода. Остеопороз и остеопатии 2001;3:27–33.
16. Berthold H.K.,Unverdorben S., Zittermann A., et al. Age–dependent effects of atorvastatin on biochemical bone turnover markers: a randomized controlled trial in postmenopausal women. Osteoporos Int 2004;15(6):459–67.
17. Painter S.E., Kleerekoper M., Camacho P.M. Secondary osteoporosis: a review of the recent evidence. Endocr Pract 2006;12(4):436–45.
18. Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Вторичный остеопороз при ревматоидном артрите: современное состояние проблемы, подходы к диагностике и лечению. Клиницист 2006;3:.
19. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consensus Statement 2000;17:1–45. Available from: http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/111/111_statement.htm.
20. National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington DC: National Osteoporosis Foundation, 2003. Available from: http://www.nof.org/physguide/
21. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Литтерра, 2006.

Миофасциальный болевой синдром (МБС) – вариант соматогенной боли, источником которой.

Место остепороза среди хронических неинфекционных заболеваний. Снижения функциональной активности и возможности перемещения. Ускоренная потеря костной массы у женщин после прекращения менструального цикла. Снижение потребления кальция и его всасывания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Остеопороз: современные возможности диагностики и лечения

Остеопороз (ОП) занимает одно из ведущих мест среди хронических неинфекционных заболеваний, приводя к высокой инвалидности и смертности во второй половине жизни. Наличие ОП и его осложнений может существенно ухудшать качество жизни из-за болей, снижения функциональной активности и возможности перемещения, а также самообслуживания, что крайне осложняет жизнь не только самих больных, но и членов их семей, и, в конечном счете, общества в целом.

Выделяют два основных типа ОП — первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный, обусловленный каким-то заболеванием, например ревматоидным артритом, или возникший в результате приема лекарственного препарата (ятрогенный). Первичный ОП встречается примерно в 4 раза чаще, чем все формы вторичного ОП [1].

В патогенезе постменопаузального ОП превалирует ускоренная потеря костной массы у женщин после прекращения менструального цикла, и причина его развития — дефицит эстрогенов. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого — к ускорению костного ремоделирования.

ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Нередко первым проявлением ОП являются переломы, возникшие при минимальной травме (например, при падении с высоты не больше собственного роста человека) или спонтанно. Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков в грудном и поясничном отделах, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра. При развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте: он может уменьшиться на 1-3 см при переломе одного позвонка и на 9-15 см и более при множественных переломах позвонков. Переломы позвонков сопровождаются острой (при компрессионном переломе) или хронической (при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела) болью в спине, развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза. Постепенно теряется линия талии и вперед выдается живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей.

Для диагностики ОП большое значение имеет тщательно собранный анамнез с выявлением факторов риска заболевания. Идентификация наличия ОП у конкретного индивидуума включает оценку семейного анамнеза ОП, образа жизни (вредные привычки, физическая активность, питание и др.), наличие переломов, репродуктивный анамнез, наличие заболеваний и медикаментозной терапии, приводящих к ОП.

При физикальном осмотре обязательно измерение роста и массы тела. Снижение роста на 2,5 см за год или на 4 см и более на протяжении жизни может свидетельствовать в пользу ОП, осложненного переломами позвонков. Если перелом произошел сравнительно недавно, может отмечаться локальная болезненность в области позвонка, а прогрессирующие изменения осанки могут сопровождаться паравертебральной болезненностью при пальпации и напряжением параспинальных мышц, ограничением подвижности в позвоночнике. остепороз неинфекционный хронический кальций

Для подтверждения диагноза ОП применяются различные инструментальные методы: рентгенография костей и измерение минеральной плотности кости с помощью костной денситометрии. Рентгенография — единственный метод исследования, позволяющий оценить анатомические особенности костей, а также различные их повреждения и структуру костной ткани. Одним из недостатков рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность метода, позволяющая определять уменьшение костной массы, когда степень снижения минерализации достигает 20-40%. В настоящее время рентгенография используется для выявления или подтверждения переломов костей любых локализаций. Для диагностики остеопоротических переломов тел позвонков применяют метод рентгеновской морфометрии позвоночника.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики является измерение минеральной плотности кости (МПК) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), позволяющей оценивать количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/cм 2 ). К стандартным методам исследования относится денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра, так как на основании многочисленных методов оценки было показано, что распространенность переломов коррелирует с показателями МПК этих областей.

Для дифференциальной диагностики первичного ОП и метаболических заболеваний скелета, а также перед назначением антиостеопоретической терапии рекомендуется обязательное исследование кальция и фосфора в крови и кальция в суточной моче или отношения кальция к креатинину в утренней моче. Следует отметить, что при первичном ОП уровень кальция и фосфора в крови находятся в пределах нормы, однако возможна гиперкальциурия, особенно для варианта течения ОП с повышенным костным обменом. Кроме того, могут применяться и дополнительные лабораторные методы с целью установить диагноз основного заболевания, одним из симптомов которого является остеопения.

Наиболее адекватными подходами к предотвращению раннего развития и быстрого прогрессирования ОП является его профилактика. Проведенные в мире исследования показали, что дополнительное назначение кальция или витамина D, а также их сочетанное применение может уменьшить потери костной ткани [2-5], снизить риск падений и частоту переломов у постменопаузальных женщин [6-9].

Кальций — один из основных минералов, играющий важную роль в формировании и поддержании скелета, он необходим для нормального обмена в кости. Кальций не является эндогенным химическим элементом, он постоянно должен поступать извне, при этом его суточное потребление зависит от возраста. Из организма кальций выводится с мочой, и небольшие его потери являются естественным процессом, однако при неправильном питании эти потери могут быть более значительными, приводя к нарушению кальциевого баланса и усиленному выходу его из костей. Потери кальция с мочой увеличиваются при избыточном потреблении поваренной соли, кофе, белка.

Хотя кальций содержится в продуктах питания и достаточное его поступление в организм должно быть обеспечено натуральными продуктами, на практике для многих людей это составляет большую трудность.

Основным регулятором активной абсорбции кальция в организме является витамин D, который в форме активных метаболитов принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания кальция в кишечнике и экскреции его почками. В физиологических условиях уровень кишечной абсорбции кальция не превышает 20-30%, применение витамина D увеличивает ее до 60-80%.

Гиповитаминоз D или дефицит витамина D является весьма распространенным состоянием, особенно в пожилом возрасте. Он ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болями в спине. Дефицит витамина D обычно является результатом недостаточности пребывания на солнечном свете или дефицитом потребления продуктов, содержащих витамин D. Витамин D содержится преимущественно в продуктах животного происхождения (в основном жирной рыбе), а из растительных продуктов питания (овощи, злаки) поступает в организм в крайне небольших количествах. Недостаточность или дефицит витамина D обусловливают вторичный гиперпаратиреоз, который, в свою очередь, ведет к повышению костного метаболизма. Так, у взрослых людей снижение концентрации 25(ОН ) — витамина D ниже 30 нг/мл вызывает повышение уровня паратгормона (ПТГ) с усилением костной резорбции. В России более 90% пожилых лиц в осенне-зимний период имеют дефицит витамина D, что требует его коррекции.

Многочисленные исследования показали, что назначение препаратов кальция и/или витамина D способствует уменьшению потери костной ткани. Одним из наиболее безопасных, эффективных и широко применяемых препаратов из группы активных метаболитов витамина D является альфакальцидол (Альфа Д 3 Тева).

В проведенном в 2007 г. мета-анализе [10], основанном на 9 рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) с общим количеством пациентов более 50 тыс. человек, в 6 из которых сравнивалось комбинированное лечение витамином D (400 или 700-800 МЕ/сут.) и кальцием с группами плацебо или без лечения, было установлено достоверное снижение риска перелома бедра на 18% [(RR 0,82 (95% ДИ 0,71-0,94), р=0,0005] и риска периферических переломов на 12% [(RR 0,88 (95% ДИ 0,78-0,99), р=0,036] в группах, получавших комбинированную терапию, по сравнению с группами без добавок. В исследованиях, где применялся витамин D в дозе 700-800 МЕ/сут., эффект, связанный с риском перелома бедра, был выше, чем при приеме 400 МЕ (21 и 18% соответственно).

Для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств, как в виде монотерапии, так и в комбинациях.

На сегодняшний день имеется ряд мета-анализов и РКИ, посвященных оценке влияния активных метаболитов витамина D на риск переломов и МПК у больных постменопаузальным остеопорозом.

Так, в систематическом обзоре 20 РКИ, посвященных влиянию активных метаболитов витамина D на риск переломов при первичном остеопорозе, было показано снижение риска переломов позвонков почти в два раза при приеме кальцитриола в дозе 0,5 мкг/сут. по сравнению с эффектом плацебо в течение 1 года лечения (RR=0,49; 95% CI=0,25; 0,95). При сравнении его с препаратами кальция в течение 2 лет он также оказался более эффективным (RR=0,47; 95% CI=0,26; 0,87), а при трехлетней длительности лечения влияние активного метаболита витамина D было еще более выраженным (RR=0,28; 95%CI=0,15; 0,52). Отмечалось также снижение риска периферических переломов, кроме переломов шейки бедра (RR 0,45; 95% CI 0,22; 0,90) [11].

Другой мета-анализ исследований (17 РКИ) по применению различных форм активных метаболитов витамина D не выявил различий в эффективности альфакальцидола и кальцитриола в профилактике переломов и влиянии на МПК при постменопаузальном остеопорозе (p>0,13). Суммарная оценка данных по альфакальцидолу и кальцитриолу показала, что активные метаболиты витамина D способствуют достоверному приросту МПК в позвоночнике по сравнению с контролем (ES=0,43; p

Источники: http://www.lvrach.ru/1998/02/4526635/, http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Osteoporoz_sovremennye_podhody_k_diagnostike_i_lecheniyu/, http://revolution.allbest.ru/medicine/00386851_0.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *